Gebruikersnaam      Wachtwoord         |    Registreren
Huisarts van der Flier

Inschrijven

 

Om u als patiënt in de praktijk te kunnen inschrijven hebben wij naast een volledig ingevuld Inschrijfformulier in verband met de Wet op de Identificatieplicht tevens van u nodig:

1. een kopie van uw paspoort of identiteitskaart  

2. een kopie van uw verzekeringspas of polisblad.

 

Hieronder kunt u op de blauwe balk klikken om het Inschrijfformulier te downloaden. We verzoeken u het formulier digitaal in te vullen en hierna te printen. Vervolgens kunt u het ondertekende formulier met de benodigde kopieën bij de balie afgeven.

Let op: we kunnen uw inschrijving alleen in behandeling nemen indien het Inschrijfformulier volledig is ingevuld en vergezeld van de gevraagde kopieën.

 

Download hier het inschrijfformulier